Termin und Therapieplatz – Logopädie Gummersbach

Für wen suchen Sie einen Therapieplatz?

Hier melden Sie sich unverbindlich für einen Therapieplatz an und werden in unsere Warteliste aufgenommen.

Für wen suchen Sie einen Therapieplatz?

Für ein Kind oder einen Jugendlichenbis 17 JahreFür einen Erwachsenenab 18 Jahren

Worum geht es?

optional

Wählen Sie alles aus, was zutrifft. Mehrere Angaben sind möglich, zudem können Sie Ihr Anliegen unten in eigenen Worten beschreiben.

Logopädisches Störungsbild

Mein Kind spricht undeutlichKindliche Aussprachestörung (z. B. Lispeln)

Mein Kind spricht wenig oder hat Schwierigkeiten beim SprechenKindliche Sprachentwicklungsstörung (z. B. Grammatik, Wortschatz)

Mein Kind hat Schwierigkeiten beim SchluckenKieferorthopädie (Schwierigkeiten mit dem Schluckmuster)

Die Stimme ist heiser, kratzig oder wird schnell müdeStimmstörung (Dysphonie)

Ich verschlucke mich häufig beim Essen oder TrinkenSchluckstörung (Dysphagie)

Mein Kind hat Schwierigkeiten beim Essen, Trinken oder KauenKindliche Schluckstörung / Mund-, Ess-, Trinktherapie / Kauen

Eingeschränkte Beweglichkeit einer GesichtshälfteFazialisparese (Gesichtslähmung)

Veränderung des Sprechens oder der Sprache nach einem SchlaganfallZustand nach Schlaganfall / Schädel-Hirn-Trauma o. Ä.: Sprach- oder Sprechstörung

Mein Anliegen ist nicht aufgeführtAnderes logopädisches Thema, ich beschreibe es selbst

Beschreiben Sie Ihr Anliegen

Wobei können wir helfen?

optional

Tippen Sie alles an, was zutrifft. Je mehr wir vorab wissen, desto besser können wir uns vorbereiten.

Waren Sie schon einmal in logopädischer Behandlung?

optional

Eine gültige Verordnung benötigen wir zum ersten Termin in der Praxis. Für diese unverbindliche Therapieplatzanfrage ist sie noch nicht erforderlich. Falls schon eine vorliegt, notieren Sie unten die ausstellende Praxis.

Hatten Sie bereits Logopädie?

JaNeinKeine Angabe

Liegt bereits eine Verordnung vor?

JaNeinKeine Angabe

Wer hat die Verordnung ausgestellt? falls vorhanden

Wie sind Sie versichert?

optional

Die Angabe brauchen wir später für Verordnung und Abrechnung. Die Angabe hat keinen Einfluss auf die Wartezeit.

Wie sind Sie versichert?

GesetzlichPrivatKeine Angabe

Krankenkasse

Wann können Sie in die Praxis kommen?

Bitte markieren Sie alle Zeiten, zu denen Sie verfügbar sind.

Anmerkungen zu den Zeiten optional

Könnten Sie auch kurzfristig einspringen?

Diese Termine werden sehr kurzfristig vergeben, meist innerhalb von 1 bis 12 Stunden.

JaNeinKeine Angabe

Kommen Sie zu uns in die Praxis?

Ist der Weg nicht möglich, kommen wir nach Absprache zu Ihnen.

Ist ein Hausbesuch notwendig?

Ja, in die PraxisReininghauser Str. 17, 51643 GummersbachNein, ein Hausbesuch wäre nötigBitte geben Sie im letzten Schritt Ihre Adresse an

Wer benötigt die Therapie?

Bitte tragen Sie die Daten der Person ein, die behandelt werden soll – bei Kindern also die des Kindes.

Vor- und Nachname Pflichtfeld

Geburtsdatum Pflichtfeld

Tag

Monat

Jahr

Straße und Hausnummer Pflichtfeld

Postleitzahl Pflichtfeld

Ort Pflichtfeld

Wie erreichen wir Sie?

Sobald ein passender Termin frei wird, kontaktieren wir Sie telefonisch. Bis dahin ist keine weitere Rückmeldung Ihrerseits erforderlich.

Telefon- oder Mobilnummer Pflichtfeld

Darüber melden wir uns, sobald ein Platz frei wird.

E-Mail-Adresse Pflichtfeld

Adresse für den Hausbesuch

Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?

Ich willige ein, dass die hier angegebenen Daten – einschließlich der Angaben zu meiner Gesundheit – zur Bearbeitung meiner Anfrage gespeichert und verarbeitet werden. PflichtfeldWiderruf jederzeit möglich, siehe Datenschutzerklärung.

Anmeldung für einen Therapieplatz

Für wen suchen Sie einen Therapieplatz?

Worum geht es?

Wobei können wir helfen?

🗣️Mein Kind spricht undeutlich

💬Mein Kind spricht wenig oder hat Schwierigkeiten beim Sprechen

🦷Mein Kind hat Schwierigkeiten beim Schlucken

🎤Die Stimme ist heiser, kratzig oder wird schnell müde

🍽️Ich verschlucke mich häufig beim Essen oder Trinken

🍎Mein Kind hat Schwierigkeiten beim Essen, Trinken oder Kauen

🎭Eingeschränkte Beweglichkeit einer Gesichtshälfte

🧠Veränderung des Sprechens oder der Sprache nach einem Schlaganfall

Waren Sie schon einmal in logopädischer Behandlung?

Wie sind Sie versichert?

Wann können Sie in die Praxis kommen?

Kommen Sie zu uns in die Praxis?

Wer benötigt die Therapie?

Wie erreichen wir Sie?

Mein Kind spricht undeutlich

Mein Kind spricht wenig oder hat Schwierigkeiten beim Sprechen

Mein Kind hat Schwierigkeiten beim Schlucken

Die Stimme ist heiser, kratzig oder wird schnell müde

Ich verschlucke mich häufig beim Essen oder Trinken

Mein Kind hat Schwierigkeiten beim Essen, Trinken oder Kauen

Eingeschränkte Beweglichkeit einer Gesichtshälfte

Veränderung des Sprechens oder der Sprache nach einem Schlaganfall